Fibroangiomi

L'angiofibroma è un tumore raro, altamente vascolarizzato, localmente invasivo, con un'altissima, se non quasi esclusiva, predilezione per originare a livello del rinofaringe di adolescenti maschi.

La lesione, in genere, tende a manifestarsi clinicamente durante gli anni dell'adolescenza.
Per queste caratteristiche clinico-anatomiche l'aggettivo "giovanile" viene comunemente utilizzato nel riscontro di tali neoplasie; questo comunque non dovrebbe restringere esclusivamente all'adolescenza il periodo di inizio della malattia.

Epidemiologia

Comprende circa il 5% di tutti i tumori della testa e del collo. In Europa e nei paesi Anglosassoni il tumore è di riscontro infrequente (1/6000 - 1/16000 dei pazienti sottoposti a visita O.R.L. ) mentre la sua incidenza è più elevata in Egitto, India, Sud-Est asiatico, Kenia e Messico. L'inizio dei sintomi e dei segni generalmente varia dai 7 ai 21 anni con una media dai 14 ai 18 a seconda delle casistiche.

Patogenesi

La patogenesi resta tuttora incerta; esistono varie teorie di cui le più accreditate sono:

1. Teorie infiammatorie: allo stato attuale godono di pochi riscontri.
2. Teorie disembriogenetice: ipotizza l'origine del tumore dal periostio embrionario dell' osso Occipitale e dalla faccia anteriore di C1-C2.
3. Teorie Ormonali: sostiene che il fattore di accrescimento del tumore possa essere un'alterazione dell' asse ipofisi-androgeni-estrogeni (per inattività dell'ipofisi).

Anatomia Patologica

Macroscopicamente l'JNA viene generalmente descritto come una massa di colorito variabile dal rosa-grigio al rosso purpureo, lobulato, di consistenza gommosa.
Il tumore, istologicamente benigno, presenta una componente cellulare costituita da fibrociti di forma sottile o stellata immersa in una matrice connettivale variamente rappresentata.
La componente vascolare è costituita da vasi capillari e da ampie lacune ripiene di sangue, rivestite soltanto da cellule endoteliali.
La componente stromale è invece costituita da elementi cellulari di tipo fibroblastico in grado di produrre fibre collagene. Spesso individuabili anche cellule muscolari od elementi di transizione tra i due istotipi; è questo riscontro istologico che ha portato alcuni autori ad ipotizzare una ipotetica trasformazione delle cellule endoteliali vasali in elementi cellulari stromali.

Storia naturale del tumore

La sede tissutale di origine della neoplasia è tuttora incerta e molte delle passate teorie rivestono ora solamente un significato storico. Suggestiva è l'origine del tumore dallo stroma fibrovascolare normalmente presente nelle cavità nasali e nel rinofaringe. Molto spesso infatti, la struttura tumorale riproduce questo tessuto.
Il JNA generalmente nasce sulla parete postero-laterale della cavità nasale dove il processo sfenoidale dell' osso Palatino incontra l'ala orizzontale del Vomere ed il processo pterigoideo. Questo forma il contorno superiore del forame Sfeno-palatino e la porzione finale del turbinato medio. Da qui il tumore si diffonde, sfruttando le vie di minor resistenza, andando ad occupare il naso-faringe, lo sfenoide, la fossa pterigo-mascellare ed infra-temporale. A causa di eventuali punti di attacco secondari, apporti vascolari supplementari e della capacità di diffusione, è erroneo restringere il sito di origine al naso-faringe.
In un considerevole numero di casi il tumore, al momento della diagnosi ha già un'estensione nelle regioni paranasali, che comprendono oltre ai seni paranasali maggiori e minori anche orbita, spazi retro-antrali ed intracranici.
Una sommaria descrizione della storia naturale del tumore prevede una fase di crescita iniziale al di sotto della mucosa appena all' interno del margine coanale posteriore, a livello della porzione laterale del tetto del rinofaringe.
L' evoluzione successiva prevede una diffusione sottomucosa, lungo il tetto, fino a raggiungere il bordo posteriore del setto nasale e poi verso il basso formando una massa che dal tetto si aggetta nella cavità nasale posteriore. Questa viene ad essere progressivamente stipata dalla massa che erode il setto nasale e comprime il turbinato medio.
E' stato osservato come spesso il tumore non entri nel seno mascellare attraverso la parete laterale del naso ma esca dalla coana posteriore, dislochi il palato molle e possa rendersi visibile al di sotto del margine libero.
La crescita laterale avviene attraverso il forame sfeno-palatino: una volta raggiunta la fossa pterigo-mascellare il tumore comprime il tessuto osseo circostante e distrugge il tetto del processo pterigoideo dell' osso sfenoidale.
Il gonfiore della guancia che è spesso un segno clinico che accompagna il'JNA, è prodotto dall' estensione del tumore nella fossa infra-temporale e dall'espansione della fossa pterigo-mascellare.
Se il tumore è sufficientemente ampio può espandersi nella parte bassa della fossa infra-temporale producendo una protuberanza al di sopra dello zigomo. Seguendo questo, può entrare nella fessura orbitale inferiore e successivamente raggiungere la porzione bassa della fessura orbitale superiore. A questo punto il tumore distrugge la grande ala dello sfenoide e la base del processo pterigoideo portandosi così a ridosso della dura madre della Fossa Cranica Media anteriormente al forame lacero e lateralmente al seno cavernoso.
Estensioni superiori sono possibili quando il tumore cresce dal suo punto di origine verso il pavimento del seno sfenoidale, riempiendolo completamente sino a raggiungere eventualmente la sella turcica.
Quindi il tumore può raggiungere la cavità cranica od attraverso la F.C.M., anteriormente al forame lacero e lateralmente al seno cavernoso ed alla Carotide Interna od attraverso la sella turcica, medialmente alla Carotide Interna e lateralmente alla pituitaria. Per una lesione ancora non univocamente definita come neoplastica presenta manifestazioni di elevata aggressività biologica.

Quadro clinico

La sintomatologia clinica comprende:

• ostruzione nasale ( monolaterale nelle fasi iniziali )
• severe epistassi recidivanti
• rinorrea purulenta
• deformità facciali
• rinolalia chiusa posteriore

Generalmente la progressione dei sintomi avviene con questa successione: ostruzione nasale, epistassi ricorrenti monolaterali, progressiva deformità del palato, faccia e collo, rinolalia ed anosmia.
Spesso, comunque, severe epistassi rappresentano il primo sintomo clinico mentre raramente questo dipende da localizzazioni extra naso-faringee della malattia.
Di pari passo con crescita progressiva del tumore possono rendersi evidenti alcuni segni clinici dipendenti dall'azione compressiva della neoplasia quali l' esoftalmo, l'otite siero-mucosa e l'ostruzione del dotto naso-lacrimale.

Indagini pre operatorie

I principali scopi delle indagini pre-operatorie sono:
confermare la diagnosi clinica
selezionare l'approccio chirurgico ottimale
prepararsi ad ottenere la minor perdita ematica intra-operatoria
Per selezionare l'approccio chirurgico piu' corretto al fine di ottenere una rimozione totale del tumore è necessaria una precisa stadiazione del medesimo.
Noi utilizziamo l'endoscopia nasale e l'imaging T.C.. e R.M.I. per definire l'esatta localizzazione del tumore nonché la sua estensione e la relazione con strutture vascolari e nervose importanti.
L' angiografia carotidea viene eseguita entro alcuni giorni dall' intervento per identificare la principale fonte di apporto vascolare del tumore ed embolizzare i vasi di nutrimento, originanti principalmente dal sistema della Carotide Esterna; ci informa, inoltre sulla mono o bilateralità dell' apporto nutritizio vascolare.
Proprio l'angiografia a sottrazione di immagini ha dimostrato che la principale fonte vascolare di nutrizione della maggior parte dei Fibroangiomi è rappresentata da una Mascellare Interna particolarmente slargata; talvolta l' apporto sanguigno afferisce addirittura da entrambi i lati.
Arterie supplementari sono state identificate nelle branche durali, sfenoidali ed oftalmiche della Carotide Interna, nelle Vertebrali ed addirittura nel tronco Tireo-cervicale.
Rimane di fondamentale importanza il ruolo delle altre tecniche di imaging quali la T.C. con tagli in sezione assiale e coronale per meglio studiare i dettagli ossei ( patognomonico è l'erosione "bowing" della parete posteriore del seno mascellare ) e soprattutto la M.R.I. con gadolinium enhancement, dirimente nel valutare l'estensione extra-nasale e soprattutto intra-cranica del tumore.
Molti casi di JNA non richiedono esame bioptico prima della definitiva resezione.
Nonostante l'aspetto radiografico il piu' delle volte risulti caratteristico, non esistono segni segni sicuri di JNA. Pertanto se l'aspetto del tumore appare atipico e la storia clinica è inusuale si ricorre ad una esame istologico pre-operatorio. Quando necessario l'esame bioptico va comunque eseguito in sala operatoria poiché significative emorragie potrebbero richiedere un tamponamento nasale ant./post. od addirittura la chiusura di un vaso arterioso maggiore.
Se in base all' imaging preoperatorio esiste un rischio significativo di lesione della Carotide Interna, può essere effettuato un test di occlusione del vaso al fine di accertare l'esistenza di un circolo collaterale in caso di sacrificio del tronco arterioso maggiore.
Noi incoraggiamo inoltre i nostri pazienti a predepositare sangue autologo da utilizzare eventualmente in caso di necessità durante o dopo l'atto chirurgico.

Terapia

Nonostante le molte discussioni da lunga data effettuate in merito alla possibile "regressione spontanea" dell' JNA, in considerazione dell'evoluzione progressivamente sclerotizzante della lesione, pochi autori hanno effettivamente descritto tale fenomeno.
L'astensione terapeutica dovrebbe percio' essere vigorosamente condannata come trattamento di prima scelta nel management del JNA e riservato esclusivamente ai casi extra-chirurgici.
Ormonoterapia: il trattamento con il testosterone è stato il primo ad essere utilizzato ma è oggi ritenuto pericoloso per le alterazioni dello sviluppo ed i suoi gravi effetti collaterali.
Non viene considerato quindi una valida opzione terapeutica neanche in aggiunta di altri trattamenti.
Alcuni centri utilizzano invece basse dosi di estrogeni ( Stilbestrolo ). Questi possono indurre problemi mammari ma hanno in genere effetti limitati nel lungo periodo. L'utilizzo elettivo degli estrogeni viene limitato ad una azione di riduzione della massa e della vascolarizzazione tumorale che meglio faciliti la successiva aggressione chirurgica. Radioterapia: anch'essa non viene utilizzata come forma elettiva di trattamento. Le indicazioni comprendono: Tumori che interessino strutture vitali come il Seno Cavernoso od i Nervi Ottici o producano estese invasioni intracraniche con relativa elevata morbidità chirurgica. Ripetute recidive post-chirurgiche In genere viene utilizzato un dosaggio complessivo di 3000 cGy frazionato in un periodo di 3 settimane. Sfrutta la modesta radio-sensibilità della componente vascolare mentre sembra indurre sclerosi ed atrofia della componente stromale. Sebbene possa produrre una temporanea riduzione della massa tumorale, la transitorietà di tale azione, la morbidità ad essa collegata ed il pericolo di un'induzione sarcomatosa a lungo tempo, pongono questo trattamento sempre, quando indicato, in aggiunta ad altri presidi terapeutici. Le principali complicanze sono. Deficit di sviluppo delle ossa del massiccio facciale, radionecrosi dei tessuti molli, osteomieliti, danni oculari quali cataratta e xerostomia, deficit di secrezione ipofisaria.

Chirurgia

Rappresenta il gold-standard del trattamento del JNA tranne nei casi inoperabili per l'eccessiva estensione del tumore.
Lo scopo della chirurgia è la completa exeresi tumorale con la minima perdita di sangue e morbidità. A causa della diffusione sottomucosa, dell'assenza di una vera capsula tumorale, della complessità anatomica delle regioni coinvolte e delle possibili emorragie che possono oscurare il campo operatorio, una resezione completa richiede un'ottima esposizione chirurgica con diretta visualizzazione sia della massa che dell'intero letto tumorale.
L' approccio chirurgico va quindi selezionato in base a:

• localizzazione ed estensione del tumore
• vascolarizzazione del tumore ed efficacia dell'embolizzazione
• età del paziente
• esperienza del team chirurgico

Ecco qui una disamina delle principali tecniche chirurgiche adottate presso il nostro centro per il trattamento dell' J.N.A.

Resezione trans-nasale endoscopica

Viene utilizzata nei piccoli tumori limitati al rino-faringe, alle cavità nasali ed al seno sfenoidale. Può anche essere tentata nei tumori che hanno una limitata estensione nella fossa pterigo-palatina. I principali vantaggi dell' approccio endoscopico dipendono dalla minima distruzione dei tessuti molli e delle strutture ossee.
L'acceso è comunque ristretto e l'eventuale sanguinamente può disturbare molto la visione intra-operatoria. Perciò è essenziale un' ottimale embolizzazione che escluda le principali afferenze vascolari del tumore.
Anche così, si ritiene prioritario per una soddisfacente exeresi tumorale un costante controllo endoscopico della Mascellare Interna. Le tecniche endoscopiche possono anche essere complementari ad altri approcci chirurgici ed utilizzate per valutare l'esatta estensione del tumore ed un'adeguata resezione specialmente a livello del seno sfenoidale.

Transfacciale

La maxillectomia mediana permette un accesso piu' ampio che comprende oltre alla fossa infra-temporale e pterigo-palatina anche orbita, etmoide, sfenoide,fossa cranica media e la porzione mediale del seno cavernoso.
Può essere indicata nei tumori di piccole dimensioni, normalmente aggredibili con tecnica endoscopica, qualora l'embolizzazione non abbia efficaciemente controllato il supporto vascolare del tumore.
La maxillectomia può essere effettuata con approccio:

• Rinotomico Laterale
• sec. Weber-Ferguson
• Midfacial degloving

Presso il nostro centro quest'ultima metodica ha ormai soppiantato le prime due essendo una metodica che non comporta incisioni cutanee e quindi limitati inestetismi post-operatori.
L' approccio consiste in un'incisione sub-labiale dal primo molare di un lato sino al primo molare controlaterale. La cute della piramide nasale viene scollata con tecnica di Rinoplastica.
Una volta scollati, i tessuti molli vengono sollevati verso l'alto ("Degloving" significa proprio sguantamento) e si pratica uno sportello osseo che da' ampio accesso al tumore; questo sportello verrà poi riposizionato al termine dell' intervento con placche in titanio. Il tempo di exeresi tumorale viene eseguito con tecnica microscopica associata talvolta all' ausilio di ottiche endoscopiche.

Approccio fossa infra_temporale

E' l'indicazione principale per quei tumori che si estendono nella fossa infra-temporale con eventuale interessamento della Fossa Cranica Media e della porzione laterale del Seno Cavernoso.
Quest' approccio non garantisce una diretta esposizione della porzione più mediale del seno cavernoso, ma consente invece un facile controllo della Mascellare Interna attraverso la dissezione al collo, limitando molto il rischio di sanguinamento intra-operatorio.
Anche in considerazione di possibili lesioni della Carotide Interna la via infra-temporale ci consente un'ottima esposizione prossimale del vaso arterioso. La via infra-temporale può essere combinata con un approccio anteriore per dissecare il tumore a livello delle cavità nasali e para-nasali.
Un aspetto peculiare del management del JNA è rappresentato dalla recidiva post-chirurgica. Questa incide fortemente sui dati del trattamento, arrivando in alcuni casi sino al 55%. Le principali cause sembrano siano da ascrivere alla mancanza di una vera e propria capsula tumorale ed alla tendenza del tumore a diffondere lungo lo strato sottomucoso.
Il tasso di ricorrenza è alto soprattutto una volta che il tumore ha superato i confini ossei nasali e paranasali, raggiungendo i tessuti molli della fossa infra-temporale, il seno cavernoso e le strutture cerebrali. In alcuni casi è stato osservato che ad una rimozione sub-totale ha fatto seguito un arresto della crescita tumorale. Quindi, con i progressi delle tecniche diagnostiche radiologiche è possibile eseguire resezioni parziali di tumori non completamente resecabili, seguirli strettamente nel tempo, eventualmente ricorrendo anche a trattamenti complementari ( chemio-radio terapia ) fino a che l'involuzione della neoplasia non sia stata documentata.
Un'altra metodica di trattamento delle recidive extra-chirurgiche è rappresentata dall'embolizzazione associata ala radioterapia. Il razionale dell' utilizzo di tale tecnica in questo caso è rappresentato dalla capacità di indurre sclerosi e rimpicciolimento della massa tumorale impedendo la formazione di circoli vasali collaterali.
La radio-chirurgia stereotassica potrebbe essere un'alternativa alla chirurgia od alla radioterapia tradizionale per piccole recidive intracraniche, anche se l'efficacia e la potenziale morbidità a lungo termine di questo trattamento non è ancora stata adeguatamente valutata.