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Patologie dell'orecchio
Otite Media

- Timpanoplastica aperta

- Timpanoplastica aperta II tempo

- Radicale tipo bondy modificata


TIMPANOPLASTICA APERTA

Le indicazioni sono rappresentate da colesteatoma localizzato nell’unico orecchio udente, colesteatoma bilaterale, pazienti con sindrome di Down, colesteatoma con ampia fistola labirintica o con ampia erosione della parete posteriore del condotto, colesteatoma ricorrente dopo timpanoplastica chiusa, mastoide eburnea.
Durata dell’intervento, del ricovero, e tipo di anestesia così come le fasi chirurgiche dall’accesso fino al prelievo della fascia del muscolo temporale sono le stesse della timpanoplastica chiusa, ciò che cambia è a livello di mastoidectomia che viene eseguita abbattendo la parete posteriore del condotto mettendo, dunque, in comunicazione la cassa timpanica con la mastoide.
Ne deriva una cavità chirurgica più grande di quella di una tecnica chiusa con la conseguente necessità di calibrare il meato acustico esterno alle nuove dimensioni.
Anche la timpanoplastica aperta offre l’opportunità di essere stadiata ovvero eseguita in un primo tempo di exeresi della patologia ed in un secondo tempo ricostruttivo della catena ossiculare che però in questo caso può agevolmente essere praticato per via endocanalare.
Non vi è alcuna differenza fra le due tecniche di timpanoplastica, aperta o chiusa, in termini di ritorno ad una vita normale ovvero capacità lavorativa, possibilità di praticare qualsiasi tipo di sport ivi compresi quelli acquatici. 

Le foto che seguono rappresentano alcuni dei tempi chirurgici di tale tecnica.

gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 01 Fig 1: Orecchio di destra. Identificata la dura della fossa media, il seno laterale e sheletrizzata la parete posteriore. Fino a tale livello tecnica aperta e chiusa non si differenziano.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 02 Fig:2: Invece di mantenere l’integrità della parete posteriore questa viene fresata.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 03 Fig.3: La parete posteriore viene abbattuta fino a mettere in comunicazione la cassa con la mastoide. E’ ben visibile il colesteatoma nell’antro e nella mastoide.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 04 Fig.4: Adesso la parete posteriore del condotto è stata completamente fresata.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 05 Fig.5: Inizia l’exeresi del colesteatoma dall’antro verso la cassa.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 06 Fig.6: Continua l’exeresi del colesteatoma servendosi dell’ausilio di tamponi da grattare contro l’osso al fine della maggiore radicalità.

gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 07 Fig.7: Una volta completata l’exeresi del colesteatoma la cavità deve essere regolarizzata con l’ausilio di una fresa diamantata.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 08 Fig.8: Fondamentale è che il muro del facciale, al di sotto del quale decorre il nervo, sia abbassato a sufficienza.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 09 Fig.9: Ecco come deve presentarsi la cavità prima di procedere alla ricostruzione
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 10 Fig. 10: La ricostruzione viene eseguita sempre con fascia di muscolo temporale opportunamente modellata.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 11 Fig.11: Mettendo in comunicazione la mastoide con la cassa si ottiene una cavità dalle dimensioni aumentate, alle quali bisogna calibrare il meato acustico esterno. Si inizia praticando un’incisione nella conca perpendicolare al trago.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 12 Fig.12: Si asporta previo scollamento un tassello di cartilagine superiore ed uno inferiore al taglio prima effettuato.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta - fig 13 Fig.13: Ecco come si presenta una meatoplastica, una volta asportata la cartilagine della conca ed assicurati i lembi cutanei.

TIMPANOPLASTICA APERTA II TEMPO

Il secondo tempo di timpanoplastica viene eseguito a distanza di un tempo variabile da 8 a 12 mesi dal primo intervento.
Finalità ricostruttive e di controllo dell’exeresi così come intervallo di tempo dal precdente intervento e tipo di anestesia sono gli stessi sia che si tratti di un secondo tempo di tecnica aperta che di una chiusa. Così anche le percentuali di recupero uditivo sono le medesime mentre ciò che differenzia le due tecniche è che, essendo presente nella tecnica aperta una meatoplastica ovvero un meato acustico esterno di maggiori dimensioni, il II tempo può essere eseguito per via endocanalare.
Sui sistemi di ricostruzione ossiculare e sui materiali utilizzati vale quanto detto a proposito del II tempo di tecnica chiusa.

Le immagini che seguono mostrano alcune delle fasi intraoperatorie.


gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta II tempo - fig 01 Fig.1 Esempio di protesi usata per la ricostruzione ossiculare.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta II tempo - fig 02 Fig.2: Incudine autologa da modellare.

In caso di assenza di sovrastruttura della staffa

gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta II tempo - fig 04 Fig.1: Anche nel II tempo di tecnica aperta il materiale migliore da utilizzare per la ricostruzione ossiculare, quando presente, è l’incudine del paziente. Essa viene opportunamente modellata.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta II tempo - fig 05 Fig.2:Orecchio dx. E’ stato inserito un’ampio speculum dentro il condotto ed eseguito uno scollamento di un lembo timpanomeatale centrato sulla zona della finestra ovale.
gruppo otologico - otite - timpanoplastica aperta II tempo - fig 06 Fig.3:Si può osservare che l’incudine modellata è stata inserita a contatto della platina della staffa e sotto il manico del martello.

RADICALE TIPO BONDY MODIFICATA

Tale tecnica consente, lasciando in sede la catena ancora articolata, l’exeresi del colesteatoma conservando il buon udito preoperatorio.
Le indicazioni devono essere rappresentate da colesteatoma epitimpanico, o comunque localizzato lateralmente rispetto alla catena ossiculare, con normale o buono udito preoperatorio; colesteatoma epitimpanico localizzato nell’unico orecchio udente o nell’orecchio migliore con modesto interessamento della catena ossiculare.
La T.C. preoperatoria è necessaria per valutare la localizzazione del colestetaoma ed i suoi rapporti con la catena ossiculare.
Così come nella timpanoplastica aperta è necessario abbattere la parete posteriore del condotto uditivo esterno ma, lasciando in sede ed articolata la catena ossiculare, non vi è necessità di eseguire un II tempo funzionale.
La durata dell’intervento è sovrapponibile a quella di una timpanoplastica aperta e, come essa, può essere eseguita sia in anestesia locale che generale. Gli stessi sono i tempi di ospedalizzazione e di recupero postoperatorio delle normali attività fisiche.

Le foto che seguono illustrano alcune fasi chirurgiche dell’intervento.

gruppo otologico - otite - radicale tipo bondy modificata - fig 01 Fig.1: La mastoidectomia viene eseguita con le stesse caratteristiche di una timpanoplastica aperta. In questa immagine la parete posteriore del condotto viene abbattuta.
gruppo otologico - otite - radicale tipo bondy modificata - fig 02 Fig.2: E’ ben visibile il colesteatoma che occupa l’antro. E’ presente ancora un residuo di parete posteriore del condotto.
gruppo otologico - otite - radicale tipo bondy modificata - fig 03 Fig.3: Eliminata del tutto la parete posteriore, comincia lo scollamento del colesteatoma
gruppo otologico - otite - radicale tipo bondy modificata - fig 04 Fig.4: L’exeresi del colesteatoma viene completata anche dalla regione dell’attico, lasciando in situ la catena.
gruppo otologico - otite - radicale tipo bondy modificata - fig 05 Fig.5: Viene eseguita la plastica della conca
gruppo otologico - otite - radicale tipo bondy modificata - fig 06

Fig.6: Completata l’exeresi e regolarizzata la cavità, inizia la fase ricostruttiva. Un tassello di cartilagine della conca  viene posizionato a livello della parete mediale dell’attico sotto la testa del martello ed il corpo dell’incudine al fine di evitare la retrazione del neotimpano

gruppo otologico - otite - radicale tipo bondy modificata - fig 07 Fig.7: L’ultima fase è rappresentata dal posizionamento della fascia di muscolo temporale  lateralmente alla cartilagine medialmente alla catena.


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