Otite

TIMPANOPLASTICA APERTA

Le indicazioni sono rappresentate da colesteatoma localizzato nell’unico orecchio udente, colesteatoma bilaterale, pazienti con sindrome di Down, colesteatoma con ampia fistola labirintica o con ampia erosione della parete posteriore del condotto, colesteatoma ricorrente dopo timpanoplastica chiusa, mastoide eburnea.
Durata dell’intervento, del ricovero, e tipo di anestesia così come le fasi chirurgiche dall’accesso fino al prelievo della fascia del muscolo temporale sono le stesse della timpanoplastica chiusa, ciò che cambia è a livello di mastoidectomia che viene eseguita abbattendo la parete posteriore del condotto mettendo, dunque, in comunicazione la cassa timpanica con la mastoide.
Ne deriva una cavità chirurgica più grande di quella di una tecnica chiusa con la conseguente necessità di calibrare il meato acustico esterno alle nuove dimensioni.
Anche la timpanoplastica aperta offre l’opportunità di essere stadiata ovvero eseguita in un primo tempo di exeresi della patologia ed in un secondo tempo ricostruttivo della catena ossiculare che però in questo caso può agevolmente essere praticato per via endocanalare.
Non vi è alcuna differenza fra le due tecniche di timpanoplastica, aperta o chiusa, in termini di ritorno ad una vita normale ovvero capacità lavorativa, possibilità di praticare qualsiasi tipo di sport ivi compresi quelli acquatici.

	Fig 1: Orecchio di destra. Identificata la dura della fossa media, il seno laterale e sheletrizzata la parete posteriore. Fino a tale livello tecnica aperta e chiusa non si differenziano.
	Fig:2: Invece di mantenere l’integrità della parete posteriore questa viene fresata.
	Fig.3: La parete posteriore viene abbattuta fino a mettere in comunicazione la cassa con la mastoide. E’ ben visibile il colesteatoma nell’antro e nella mastoide.
	Fig.4: Adesso la parete posteriore del condotto è stata completamente fresata.
	Fig.5: Inizia l’exeresi del colesteatoma dall’antro verso la cassa.
	Fig.6: Continua l’exeresi del colesteatoma servendosi dell’ausilio di tamponi da grattare contro l’osso al fine della maggiore radicalità.
	Fig.7: Una volta completata l’exeresi del colesteatoma la cavità deve essere regolarizzata con l’ausilio di una fresa diamantata.
	Fig.8: Fondamentale è che il muro del facciale, al di sotto del quale decorre il nervo, sia abbassato a sufficienza.
	Fig.9: Ecco come deve presentarsi la cavità prima di procedere alla ricostruzione
	Fig. 10: La ricostruzione viene eseguita sempre con fascia di muscolo temporale opportunamente modellata.
	Fig.11: Mettendo in comunicazione la mastoide con la cassa si ottiene una cavità dalle dimensioni aumentate, alle quali bisogna calibrare il meato acustico esterno. Si inizia praticando un’incisione nella conca perpendicolare al trago.
	Fig.12: Si asporta previo scollamento un tassello di cartilagine superiore ed uno inferiore al taglio prima effettuato.
	Fig.13: Ecco come si presenta una meatoplastica, una volta asportata la cartilagine della conca ed assicurati i lembi cutanei.

TIMPANOPLASTICA APERTA II TEMPO

Il secondo tempo di timpanoplastica viene eseguito a distanza di un tempo variabile da 8 a 12 mesi dal primo intervento.
Finalità ricostruttive e di controllo dell’exeresi così come intervallo di tempo dal precdente intervento e tipo di anestesia sono gli stessi sia che si tratti di un secondo tempo di tecnica aperta che di una chiusa. Così anche le percentuali di recupero uditivo sono le medesime mentre ciò che differenzia le due tecniche è che, essendo presente nella tecnica aperta una meatoplastica ovvero un meato acustico esterno di maggiori dimensioni, il II tempo può essere eseguito per via endocanalare.
Sui sistemi di ricostruzione ossiculare e sui materiali utilizzati vale quanto detto a proposito del II tempo di tecnica chiusa.

	Fig.1 Esempio di protesi usata per la ricostruzione ossiculare.
	Fig.2: Incudine autologa da modellare.
In caso di assenza di sovrastruttura della staffa
	Fig.1: Anche nel II tempo di tecnica aperta il materiale migliore da utilizzare per la ricostruzione ossiculare, quando presente, è l’incudine del paziente. Essa viene opportunamente modellata.
	Fig.2:Orecchio dx. E’ stato inserito un’ampio speculum dentro il condotto ed eseguito uno scollamento di un lembo timpanomeatale centrato sulla zona della finestra ovale.
	Fig.3:Si può osservare che l’incudine modellata è stata inserita a contatto della platina della staffa e sotto il manico del martello.

Tale tecnica consente, lasciando in sede la catena ancora articolata, l’exeresi del colesteatoma conservando il buon udito preoperatorio.
Le indicazioni devono essere rappresentate da colesteatoma epitimpanico, o comunque localizzato lateralmente rispetto alla catena ossiculare, con normale o buono udito preoperatorio; colesteatoma epitimpanico localizzato nell’unico orecchio udente o nell’orecchio migliore con modesto interessamento della catena ossiculare.
La T.C. preoperatoria è necessaria per valutare la localizzazione del colestetaoma ed i suoi rapporti con la catena ossiculare.
Così come nella timpanoplastica aperta è necessario abbattere la parete posteriore del condotto uditivo esterno ma, lasciando in sede ed articolata la catena ossiculare, non vi è necessità di eseguire un II tempo funzionale.
La durata dell’intervento è sovrapponibile a quella di una timpanoplastica aperta e, come essa, può essere eseguita sia in anestesia locale che generale. Gli stessi sono i tempi di ospedalizzazione e di recupero postoperatorio delle normali attività fisiche.

	Fig.1: La mastoidectomia viene eseguita con le stesse caratteristiche di una timpanoplastica aperta. In questa immagine la parete posteriore del condotto viene abbattuta.
	Fig.2: E’ ben visibile il colesteatoma che occupa l’antro. E’ presente ancora un residuo di parete posteriore del condotto.
	Fig.3: Eliminata del tutto la parete posteriore, comincia lo scollamento del colesteatoma
	Fig.4: L’exeresi del colesteatoma viene completata anche dalla regione dell’attico, lasciando in situ la catena.
	Fig.5: Viene eseguita la plastica della conca
	Fig.6: Completata l’exeresi e regolarizzata la cavità, inizia la fase ricostruttiva. Un tassello di cartilagine della conca viene posizionato a livello della parete mediale dell’attico sotto la testa del martello ed il corpo dell’incudine al fine di evitare la retrazione del neotimpano
	Fig.7: L’ultima fase è rappresentata dal posizionamento della fascia di muscolo temporale lateralmente alla cartilagine medialmente alla catena.