Otite

OTITE MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA

Un secondo tipo di cronicizzazione è rappresentato dalla formazione del colesteatoma.
Tale termine identifica una cisti di pelle desquamata localizzata o nella cassa timpanica o nella mastoide od in entrambe, in altre parole è “pelle nel posto sbagliato”.
In rapporto alla patogenesi il colesteatoma va suddiviso in ACQUISITO formatosi per migrazione della pelle del condotto attraverso una perforazione della membrana, od attraverso una tasca di retrazione della membrana ed in CONGENITO.
In quest’ultimo il colesteatoma si forma per inclusione nella mastoide durante l’accrescimento di residui embrionari.
In relazione alla sede il colesteatoma va distinto in mesotimpanico o di tipo A, epitimpanico o di tipo B ed epi-mesotimpanico o di tipo A/B.
Comunque formatosi, le caratteristiche di progressivo accrescimento del colesteatoma con la conseguente erosione e distruzione delle strutture circostanti ne fanno la patologia infettiva più grave dell’orecchio medio.
La struttura ad essere generalmente interessata per prima è la catena ossiculare, derivandone una ipoacusia (diminuizione dell’udito) di varia entità. L’ipoacusia rappresenta l’unico sintomo di presentazione in caso di colesteatoma congenito, mentre nell’acquisito a tale sintomo può aggiungersi anche l’otorrea (fuoriuscita di pus dall’orecchio) e gli acufeni (fischi a diversa tonalità ed intensità).

Con il tempo oltre alla persistenza dei sintomi, l’evoluzione della patologia può essere causa di paralisi del nervo facciale o di vertigini invalidanti con possibile perdita completa dell’udito dovuto ad un raggiungimento e/o invasione dell’orecchio interno.
Oggi, grazie ad una diagnosi corretta e più precoce, complicanze quali ascesso cerebrale e meningite sono diventate rare ma rimangono pur sempre possibili.
La diagnosi si basa sull’anamnesi (Sintomatologia riferita dal paziente), sull’esame obiettivo dell’orecchio al microscopio eventualmente completato con la otoendoscopia e sulla valutazione strumentale tramite audiometria tonale per documentare l’entità della perdita uditiva.
Un corretto esame otoscopio risulta fondamentale al fine di definire le caratteristiche del colesteatoma e di differenziarne i vari tipi.
L’obiettività di un colesteatoma congenito è caratterizzata da una massa biancastra retrotimpanica più o meno estesa con membrana comunque integra e senza segni di erosioni ossee.
Il colesteatoma acquisito, al contrario, offre un’elevata variabilità di quadri otoscopici potendosi presentare con caratteristiche di erosioni ossee più o meno estese accompagnate, in relazione al meccanismo di migrazione della cute, da perforazioni generalmente marginali posteriori o da tasche di retrazione più o meno profonde.
A tutto ciò si aggiunge spesso la presenza di pus maleodorante per la concomitante necrosi ossea e/o di formazioni polipoidi del condotto dovute alla flogosi reattiva dei tessuti.
A completamento della diagnosi e per pianificare la successiva terapia che deve essere chirurgica è necessario sottoporre il paziente a valutazione radiologica tramite T.C. ad alta definizione delle rocche petrose; essa ci consente di valutare sede ed eventuale estensione della patologia nei confronti della catena ossiculare e di strutture quali canale del nervo facciale, tegmen (setto osseo che separa l’orecchio medio dalla meninge del lobo temporale), canale semicircolare laterale.
La corretta valutazione tramite otoscopia, valutazione audiometrica e T.C. delle rocche petrose permette di pianificare la tecnica chirurgica più idonea nel caso in esame.
Numerose sono le tecniche chirurgiche e le relative varianti indicate nel trattamento del colesteatoma; ne consegue che limitarsi all’utilizzo sempre della stessa tecnica in tutti i casi rappresenta un errore che può inficiare il risultato.
Fra tali tecniche chirurgiche vanno annoverate la timpanoplastica nelle sue varianti aperta e chiusa, la radicale nelle sue varianti classica, conservativa e modificata secondo Bondy; tali interventi possono essere eseguiti sia in anestesia locale che generale in relazione all’estensione della patologia e richiedono un ricovero minimo di due giorni.
Tranne in casi di colesteatomi particolarmente piccoli e poco estesi senza compromissione della catena ossiculare, in tutti gli altri è necessario stadiare la procedura chirurgica, eseguendo un primo tempo chirurgico in cui l’obiettivo è l’eradicazione della patologia ,creando una buona cavità perfettamente ricoperta da cute terminante con un buon neotimpano.

Il secondo tempo è funzionale prevedendo la ricostruzione ossiculare e rappresenta inoltre un ulteriore occasione di controllo della radicalità d’exeresi.
Il risultato che dunque deve prefiggersi la chirurgia del colesteatoma è quello di eradicare la patologia mantenedo o migliorando l’udito pre-operatorio.
Il paziente una volta operato, verrà sottoposto a controlli periodici tramite valutazione audiometrica ( tests di valutazione dell’udito) ed otoscopica con l’ausilio della oto-endoscopia che consentirà a lui stesso di rendersi conto del risultato ottenuto ed a noi di documentarlo nel tempo tramite lo sviluppo di fotografie istantanee.
Le immagini che seguono rappresentano alcuni quadri otoscopici di otiti colesteatomatose sia acquisite che congenite pre e post-trattamento chirurgico.

	Fig.7:Orecchio destro. Perforazione dei quadranti posteriori della membrana con polipi e colesteatoma mesotimpanico ovvero di tipo A.
	Fig.8:Orecchio destro. Erosione epitimpanica con colesteatoma di tipo B.
	Fig.9: Orecchio destro. Colesteaoma retrotimpanico localizzato in mesotimpano. (tipo A)
	Fig.10: Orecchio sinistro. Presenza di massa biancastra retrotimpanica (colesteatoma congenito) visibile a livello dei quadranti posteriori della membrana, che comunque appare integra.
	Fig.11: Orecchio destro. Quadro di colesteatoma congenito analogo al precedente. In questo caso la massa retrotimpanica occupa tutti i quadranti della membrana.
	Fig.12: Orecchio sinistro. Esito di timpanoplastica chiusa. E’ visibile un buon buonneotimpano così come l’incudine ricostruita e posizionata al di sotto del martello
	Fig.13:Orecchio sinistro. Ottimo risultato dopo una radicale tipo Bondy modificata. Ben visibile la catena ossiculare integra.