Patologie della base cranica
Monitoraggio intraoperatorio

INTRODUZIONE

Il monitoraggio intraoperatorio è una tecnica che consente di controllare la funzionalità di alcuni nervi nel corso di un intervento chirurgico. Infatti durante determinate operazioni i nervi che decorrono in prossimità della lesione possono 
subire dei traumatismi.
Le osservazioni dei primi ricercatori riguardo la possibilità di rilevare intraoperatoriamente eventuali traumi sui nervi, hanno permesso l'introduzione delle tecniche di monitoraggio nella pratica clinica ordinaria. In sostanza l'utilità di queste metodiche è costituita dalla possibilità di ottenere informazioni in tempo reale sull'insorgenza di eventuali traumatismi sui nervi. Tali traumatismi possono essere causati da stiramenti, trazioni o coagulazioni in prossimità delle fibre nervose, che vengono istantaneamente rilevate e comunicate al chirurgo tramite dei sistemi di allarme sonori o direttamente da un addetto in sala operatoria. L'utilizzo di tali tecniche di monitoraggio intraoperatorio ha contribuito negli ultimi anni ha diminuire la percentuale di deficit neurologici post-operatori. I nervi che più frequentemente vengono sottoposti a monitoraggio intraoperatorio sono il nervo facciale ed il nervo acustico. 

MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO DEL NERVO FACCIALE

Il nervo facciale può essere direttamente coinvolto da alcune patologie come i neurinomi dell'acustico, i meningiomi o altre neoformazioni della fossa cranica posteriore o della base cranica. Inoltre durante alcuni interventi di base cranica questo nervo può essere direttamente interessato da alcuni passaggi chirurgici come la sua mobilizzazione anteriormente o posteriormente (rerouting).
In entrambi i casi, è indicato effettuare il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale. Sostanzialmente esistono due sistemi per realizzare il monitoraggio di questo nervo: i sistemi meccanici ed i sistemi elettromiografici (EMG). 
I sistemi meccanici hanno il vantaggio di essere economici, di facile e rapida applicazione e di essere attivi anche durante l'impiego dell'elettrobisturi e 
della pinza bipolare, tuttavia non forniscono la quantificazione della risposta e sono alquanto grossolani nel rilevarla.
I sistemi EMG invece sono più sensibili ed affidabili, in quanto la contrazione dei muscoli viene rilevata tramite degli elettrodi ad ago inseriti direttamente nei muscoli orbicolari dell'occhio e della bocca; hanno lo svantaggio però di essere costosi e di non essere attivi durante le elettocoagulazioni. (Fig.1) 

Fig. 1 (elettrodi per sistemi elettromiografici)

Gli scopi del monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale sono di identificare il nervo, di ridurne al minimo i traumatismi chirurgici ed infine di prevedere il risultato 
funzionale alla fine dell'intervento.
L'identificazione del nervo si effettua con degli appositi stimolatori che trasmettono impulsi elettrici. Tali impulsi provocano la risposta di sistemi di allarme sonori quando applicati in contatto con le fibre nervose. 
La riduzione del rischio di ledere il nervo si ottiene attraverso il continuo feed-back sonoro in relazione alle manovre chirurgiche. Infine la previsione del risultato funzionale postoperatorio si può ottenere attraverso il rapporto tra le risposte agli stimoli a valle ed a monte del tratto di nervo manipolato 
chirurgicamente.(Fig.2)

Fig. 2. Stimolazioni del nervo facciale rilevate con EMG

Naturalmente questa metodica, pur essendo di notevole aiuto per il chirurgo, non è in grado di sostituirne le conoscenze anatomiche e l'esperienza chirurgica. Le apparecchiature che attualmente utilizziamo per il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale sono: il  il NIM 2 ed il NIM-PULSE  (Xomed-Trace) (www.xomed.com) (Fig. 3).

Fig. 3. NIM-PULSE

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