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Patologie della base cranica
Patologia del nervo facciale

- Anatomia del nervo facciale

- Paralisi del nervo facciale

- Eziologia della paralisi

- Paralisi congenite

- Paralisi infiammatorie

- Paralisi chirurgiche


ANATOMIA DEL NERVO FACCIALE

Il nervo facciale è il settimo paio di nervi cranici, ed è un nervo principalmente motorio, regolando infatti tutta la motilità di metà faccia. Il nervo ha altre funzioni secondarie quali il controllo della lacrimazione e di parte della salivazione. Inoltre attraverso il nervo facciale raggiungono il sistema nervoso centrale le sensazioni gustative dei 2/3 anteriori della lingua. Dal punto di vista anatomico il nervo è composto da circa 7000 fibre nervose ed ha un decorso molto complesso, che lo porta dall'emergenza dal tronco dell'encefalo, fino ai muscoli del volto.  Tale decorso è suddiviso nelle seguenti porzioni: intracranica, intratemporale, ed extracranica (Fig.1).  Nel suo tratto intracranico il nervo decorre dalla superficie del tronco dell'encefalo, da cui origina, fino all'osso temporale. Nella parte terminale di questo tragitto il nervo passa all'interno di un canale osseo chiamato condotto uditivo interno. 
gruppo otologico - paralisi del nervo facciale - nervo facciale - fig 01In questo canale il facciale è in stretta associazione con l'VIII nervo cranico (cocleo-vestibolare), attraverso cui raggiungono il cervello le sensazioni uditive e quelle provenienti dal labirinto posteriore. Queste ultime partecipano a determinare la sensazione dell'equilibrio. Il nervo facciale entra nell'osso temporale a livello del fondo del condotto uditivo interno e ne fuoriesce dal forame stilomastoideo, rimanendo sempre all'interno di un canale osseo che lo contiene, detto canale di Falloppio. In questo tratto il nervo è suddiviso in 3 ulteriori porzioni (labirintica, timpanica e mastoidea), intervallate da 2 ginocchi. Il tratto extracranico infine inizia a livello del forame stilomastoideo; dopo alcuni centimetri il nervo entra nella ghiandola parotide dove inizia a ramificarsi per poi distribuirsi alla muscolatura dell'emifaccia. Anomalie di decorso sono abbastanza rare se si escludono i quadri malformativi più complessi, quali l'atresia auris. Dalla sua origine dal tronco dell'encefalo fino all'interno della parotide, dove si suddivide nelle branche terminali, il nervo viene progressivamente ricoperto da guaine esterne sempre più spesse. gruppo otologico - paralisi del nervo facciale - nervo facciale - fig 02Di conseguenza aumenta anche la sua resistenza agli insulti. Il facciale riceve 3 apporti vascolari principali, a livello dell'emergenza dal tronco, del primo ginocchio (ganglio genicolato) e dell'uscita dal cranio (forame stilomastoideo). La vascolarizzazione più importante è quella del ganglio genicolato. Questi 3 apporti sanguigni formano poi una rete vascolare sulla superficie del nervo, responsabile dell'irrorazione di tutto il facciale. 


PARALISI DEL NERVO FACCIALE 

Il sintomo più caratteristico di un danno a carico del nervo è costituito da un deficit della funzione motoria. Quest'ultimo può essere completo (immobilità completa della metà faccia) e prendere il nome di paralisi, oppure soltanto parziale, ed in tal caso è detto paresi. Il quadro di una paralisi del nervo facciale è caratterizzato dall'impossibilità di chiudere l'occhio e dalla trazione controlaterale della bocca. La gravità di una deficit del nervo facciale può essere classificata in maniera clinica oppure sulla base di tests strumentali. La classificazione clinica adottata pressoché unanimamente è quella introdotta da House e Brackmann; essa prevede 6 gradi dove il grado I rappresenta la normalità, i gradi dal II al V quadri progressivamente più gravi, ed il grado VI la paralisi completa. E' importante sottolineare che un deficit del nervo facciale può non essere evidente clinicamente finché il 50% delle fibre nervose non sono state danneggiate. I tests strumentali di più frequente utilizzazione sono l'elettromiografia (EMG) e l'elettroneurografia (ENoG), detta anche elettromiografia evocata. L'EMG permette di studiare la funzionalità dei muscoli innervati dal nervo facciale a riposo e durante la contrazione volontaria attraverso degli elettrodi registranti posizionati a livello dei muscoli interessati. L'ENoG invece studia la conduzione dell'impulso elettrico da parte del nervo, e viene calcolata come percentuale rispetto al lato sano. L'esame è eseguito attraverso una stimolazione elettrica a livello del forame stilomastoideo ed una registrazione dell'attività evocata dei muscoli della faccia. Entrambi gli esami possono essere utilizzati in maniera complementare, soprattutto durante la valutazione del recupero delle paralisi nel tempo; per motivi fisiopatologici però ognuno ha delle indicazioni temporali selettive. Un deficit del facciale, in maniera proporzionale alla sua gravità, può comportare dei disturbi di irritazione dell'occhio, della vista, della masticazione e del linguaggio. L'evidente difetto estetico può inoltre instaurare delle problematiche psicologiche con alcuni pazienti che tendono all'isolamento.

Eziologia della paralisi. 

Le patologie che possono interessare il nervo facciale possono essere suddivise in 5 gruppi principali: 

  • congenite 

  • infiammatorie 

  • iatrogene (causate da interventi chirurgici a carico dell'orecchio medio e/o interno, della base cranica e della parotide) 

  • traumatiche 

  • tumorali. 


PARALISI CONGENITE

Le paralisi congenite sono molto rare e spesso si associano a malformazioni complesse. Si possono sommariamente dividere in quadri di aplasia (assenza totale del nervo), oppure di displasia (ridotto numero di fibre) 

PARALISI INFIAMMATORIE

Tra le cause infiammatorie la più frequente è senz'altro quella idiopatica (paralisi di Bell), erroneamente definita "da freddo", causata probabilmente da un'infezione da virus dell'herpex simplex. La terapia si basa sulla somministrazione di cortisonici ed antivirali, da effettuare nei primi giorni successivi all'insorgenza della paralisi. Nella maggior parte dei casi si assiste ad un buon recupero della funzionalità del nervo. Più raramente il virus responsabile della paralisi è quello dell'herpes zoster. In questo caso il deficit del nervo è spesso associato a calo uditivo, vertigini ed una dolorosa eruzione cutanea a livello della conca auricolare e della metà del palato. Anche in questo caso la terapia è a base di cortisonici ed antivirali, ma i dosaggi devono essere maggiori ed il trattamento prolungato rispetto all'infezione da herpes simplex. La prognosi è inoltre peggiore, con una minor percentuale di pazienti che recupera una buona funzionalità dell'emifaccia.
Sempre da causa infiammatoria sono le paralisi che si verificano in seguito a processi otitici. Nel caso di otiti medie acute la terapia è soltanto medica (antibiotici e cortisonici), e l'unico ausilio che può venire dalla chirurgia è quello dell'inserimento di un tubicino attraverso la membrana timpanica (drenaggio transtimpanico) tale da favorire l'evacuazione del pus e l'azione dei medicamenti per via locale. I pazienti affetti da paralisi insorte a causa di otiti croniche devono invece essere sottoposti ad intervento chirurgico (timpanoplastica). Quest'ultimo non è finalizzato ad alcuna manovra specifica a carico del nervo, bensì alla eradicazione dell'infezione. La paralisi del facciale può insorgere anche nel corso di un'otite maligna esterna. Si tratta di una grave infezione, particolarmente dolorosa, a partenza dal condotto uditivo esterno con possibilità di estensione a tutta la base del cranio. Interessa soprattutto soggetti diabetici o comunque defedati e va trattata con particolari antibiotici da somministrare per settimane e/o mesi, terapia locale, controllo dei valori glicemici e, quando possibile, terapia iperbarica. La sospensione del trattamento deve essere guidata non dalla risoluzione della sintomatologia, bensì dalla normalizzazione di alcuni esami di medicina nucleare. 

PARALISI CHIRURGICHE

La paralisi del facciale è un rischio contemplato in alcuni interventi chirurgici; naturalmente la paralisi è tanto più probabile quanto l'intervento è complesso e la lesione coinvolge il nervo. In ordine di rischio crescente un deficit del nervo può insorgere successivamente ad interventi sull'orecchio, sulla parotide, oppure interventi di otoneurochirurgia e di chirurgia della base cranica. Ai fini di diminuire il rischio di lesioni iatrogene del facciale sono state sviluppate delle tecniche che prevedono un monitoraggio continuo della funzione del nervo nel corso degli interventi chirurgici. In particolari tipi di interventi un deficit temporaneo del facciale è contemplato da specifiche manovre chirurgiche previste dall'intervento stesso. E' il caso della via infratemporale tipo A e della via transcocleare , le quali prevedono una dislocazione (rerouting) rispettivamente anteriore e posteriore del nervo rispetto alla sua sede abituale. Questo allo scopo di avere libero accesso a regioni anatomiche altrimenti non controllabili. Il rerouting anteriore prevede una dislocazione soltanto delle componenti timpanica e mastoidea del nervo, conservando quindi la vascolarizzazione principale a livello del primo ginocchio (fig. 3A, 3B). 

gruppo otologico - paralisi del nervo facciale - paralisi chirurgiche - fig 01 gruppo otologico - paralisi del nervo facciale - paralisi chirurgiche - fig 02

Questo fa si che il deficit postoperatorio sia meno grave e quindi il recupero più veloce e completo. Al contrario nel rerouting posteriore la dislocazione interessa il nervo per un tratto maggiore compromettendo la vascolarizzazione principale(fig. 4A, 4B).  Di conseguenza il deficit postoperatorio è sempre completo ed il recupero finale non supera mai il 50% (grado III) della funzionalità normale. 


 gruppo otologico - paralisi del nervo facciale - paralisi chirurgiche - fig 03 gruppo otologico - paralisi del nervo facciale - paralisi chirurgiche - fig 04

 


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